Οι φοιτητές που θα πραγματοποιήσουν Πρακτική Ασκηση μέσω ΕΣΠΑ με ημερομηνία έναρξης την 1-12-2014 παρακαλούνται να συμπληρώσουν την επικαιροποιημένη δήλωση ατομικών στοιχείων που επισυνάπτεται παρακάτω:
v\:* {behavior:url(#default#VML);} o\:* {behavior:url(#default#VML);} w\:* {behavior:url(#default#VML);} .shape {behavior:url(#default#VML);}
Normal 0 false false false /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Κανονικός πίνακας"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman"; mso-ansi-language:#0400; mso-fareast-language:#0400; mso-bidi-language:#0400;}
|
Νο - ΤΜΗΜΑ ______________________________________________
ΔΗΛΩΣΗ ΑΤΟΜΙΚΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΦΟΙΤΗΤΗ/ΤΡΙΑΣ ΓΙΑ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗ
ΕΠΩΝΥΜΟ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ΟΝΟΜΑ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ΑΡΙΘΜ. ΜΗΤΡΩΟΥ ΦΟΙΤΗΤΗ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ΑΡΙΘΜ. ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ (12ψηφιος) -------------------------------------------------------------------------------------
ΑΡΙΘΜ. ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ --------------------------------------------------------------------------------------------------ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΟ ΤΜΗΜΑ -------------------------------------------------- ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΑΥΤ. -----------------------------------
Δ/ΝΣΗ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Τ.Κ. ΠΟΛΗΣ ---------------------------------------------------------------- ΠΟΛΗ ------------------------------------------------------
ΤΗΛΕΦΩΝΑ (σταθερό & κινητό) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Α.Φ.Μ. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Δ.Ο.Υ. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Α.Μ.Κ.Α. ------------------------------------------------------- A.M.A. IKA--------------------------------------------------------
ΑΡΙΘΜ. ΛΟΓ/ΣΜΟΥ ΤΡΑΠΕΖΑΣ ΠΕΙΡΑΙΩΣ ------------------------------------------------------------------------------------------------
E-MAIL ΦΟΙΤΗΤΗ/ΤΡΙΑΣ *(υποχρεωτικό πεδίο) ----------------------------------------------------------------------------------------
ΦΟΡΕΑΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
§ Α.Φ.Μ. Φορέα Απασχ. -----------------------------------------------------------------------------------------------------
§ Κωδικός group «ΑΤΛΑΣ» ------------------------------------ Κωδικός θέσης «ΑΤΛΑΣ» -----------------------------
§ Διεύθυνση Φορέα Απασχ. ------------------------------------------------------------------------------------------------------
§ Τηλ. Φορέα Απασχ. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
§ Ε-mail& website*(υποχρ. πεδίο) -------------------------------------------------------------------------------------------
ΝΟΜΙΜΟΣ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ ΦΟΡΕΑ (Ονομ/μο) --------------------------------------------------------------------------------------- ΕΝΑΡΞΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
ΛΗΞΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ο/Η ΔΗΛΩΝ/ΟΥΣΑ
Συνημμένα:
1.Φωτοτυπία βιβλιαρίου καταθέσεων Τράπεζας Πειραιώς
2.Φωτοτυπία αστυνομικής ταυτότητας
3.Φωτοτυπία Ακαδημαϊκής Ταυτότητας Φοιτητή
4.Προσωπικό Εκκαθαριστικό Εφορίας 2014 ή Φωτοτυπία 1ης & 4ης σελ. του Ε1_2014
5.Βεβαίωση Α.Μ.Κ.Α.
6.Βεβαίωση Α.Μ.Α. ΙΚΑ
7.Βεβαίωση Εργοδότη για απασχόληση & ασφάλιση φοιτητή
Παρελήφθη η Σύμβαση ……………………………………………………………
Παρελήφθη η Σύμβαση Υπογεγραμμένη ……………………………………