v\:* {behavior:url(#default#VML);} o\:* {behavior:url(#default#VML);} w\:* {behavior:url(#default#VML);} .shape {behavior:url(#default#VML);}

Normal 0 false false false /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Κανονικός πίνακας"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman"; mso-ansi-language:#0400; mso-fareast-language:#0400; mso-bidi-language:#0400;}

Νο      - ΤΜΗΜΑ  ______________________________________________

ΔΗΛΩΣΗ ΑΤΟΜΙΚΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΦΟΙΤΗΤΗ/ΤΡΙΑΣ ΓΙΑ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗ

ΕΠΩΝΥΜΟ                    --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ΟΝΟΜΑ                        --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ          ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ          ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ       ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ      ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ΑΡΙΘΜ. ΜΗΤΡΩΟΥ ΦΟΙΤΗΤΗ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ΑΡΙΘΜ. ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ (12ψηφιος) -------------------------------------------------------------------------------------

ΑΡΙΘΜ. ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ   --------------------------------------------------------------------------------------------------ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΟ ΤΜΗΜΑ  --------------------------------------------------   ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΑΥΤ. -----------------------------------

Δ/ΝΣΗ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ   ------------------------------------------------------------------------------------------------------------                                                                                  

Τ.Κ. ΠΟΛΗΣ   ----------------------------------------------------------------  ΠΟΛΗ   ------------------------------------------------------

ΤΗΛΕΦΩΝΑ (σταθερό & κινητό)  ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Α.Φ.Μ.               -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Δ.Ο.Υ.                -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Α.Μ.Κ.Α.             ------------------------------------------------------- A.M.A. IKA--------------------------------------------------------

ΑΡΙΘΜ. ΛΟΓ/ΣΜΟΥ ΤΡΑΠΕΖΑΣ ΠΕΙΡΑΙΩΣ ------------------------------------------------------------------------------------------------

E-MAIL ΦΟΙΤΗΤΗ/ΤΡΙΑΣ *(υποχρεωτικό πεδίο)  ----------------------------------------------------------------------------------------

ΦΟΡΕΑΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ      -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

§     Α.Φ.Μ. Φορέα Απασχ.             -----------------------------------------------------------------------------------------------------

§     Κωδικός group «ΑΤΛΑΣ»     ------------------------------------ Κωδικός θέσης «ΑΤΛΑΣ» -----------------------------

§     Διεύθυνση Φορέα Απασχ.  ------------------------------------------------------------------------------------------------------

§     Τηλ. Φορέα Απασχ.      -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

§     Ε-mail& website*(υποχρ. πεδίο) -------------------------------------------------------------------------------------------

ΝΟΜΙΜΟΣ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ ΦΟΡΕΑ (Ονομ/μο) ---------------------------------------------------------------------------------------                                                                               ΕΝΑΡΞΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ     ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

ΛΗΞΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ         --------------------------------------------------------------------------------------------------------

   Ο/Η ΔΗΛΩΝ/ΟΥΣΑ

Συνημμένα:

1.Φωτοτυπία βιβλιαρίου καταθέσεων Τράπεζας Πειραιώς

2.Φωτοτυπία αστυνομικής ταυτότητας

3.Φωτοτυπία Ακαδημαϊκής Ταυτότητας Φοιτητή

4.Προσωπικό Εκκαθαριστικό Εφορίας 2014  ή Φωτοτυπία 1^ης & 4^ης σελ. του Ε1_2014

5.Βεβαίωση Α.Μ.Κ.Α.

6.Βεβαίωση Α.Μ.Α. ΙΚΑ

7.Βεβαίωση Εργοδότη για απασχόληση & ασφάλιση φοιτητή

Παρελήφθη η Σύμβαση ……………………………………………………………

Παρελήφθη η Σύμβαση Υπογεγραμμένη ……………………………………